青岛医疗保险新政正式推出更高的支付和政府补贴

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原标题:青岛医疗保险新政从明年起正式推出“三险合一”(图)

《青岛市社会医疗保险办法》(以下简称《办法》)已经正式颁布，事关千家万户和每个人的切身利益！9月18日下午，市政府新闻办公室组织市政府法制办和市人民社会保障局召开新闻发布会，对《办法》的特点、内容和改革红利进行了详细解读。都市报记者从会上了解到，《办法》的颁布意味着职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三大医疗保险制度已经成为现实。许多好消息已经得到证实，几乎涉及到每一个群体:职工医疗保险的年度最高保额已经达到90多万元，比目前增加了10万元；原城镇居民和农村新型农村合作医疗制度参保居民最高年度医疗保险覆盖面达到88万元以上，农村居民受益最大。年度最高支付限额增加了40万至60万元...

看一下变化

支付:支付标准高，政府补贴高

在新闻发布会上，市社会保障局副局长刘对《办法》的内容进行了解释。

《办法》保持了现行职工医疗保险覆盖范围、支付标准和个人账户纳入标准的规定，保持了现行的以户籍或学生身份为基础的居民医疗保险覆盖范围(包括学前教育机构)，将所有原城镇居民和新型农村合作医疗保险人群纳入新制度覆盖范围。

但是，考虑到城乡居民的支付能力，参照省内其他城市的个人支付水平，2015年居民医疗保险个人支付标准确定如下:

儿童和青少年110元；每个大学生80元；成年居民分为两个缴费档次，第一档次为每人350元，第二档次为每人110元。成年居民每年选择相同的支付等级。其中，参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一级标准缴纳。

值得注意的是，虽然居民个人缴费标准有所提高，但随着大病医疗保险制度的建立，上述居民个人支付的费用包括基本医疗保险和大病医疗保险费用。与此同时，相关待遇也进行了相应的调整和完善。尤其是儿童和大学生，无论是城市还是农村，都比缴纳保险费的成年居民享有更高的医疗保险福利。

居民医疗保险财政补贴标准。国家和省规定下一年度居民医疗保险财政补助标准不得低于360元。但是，为了更好地保障民生和居民医疗保险待遇，市政府决定，明年市将适当提高各级财政补助标准:对于选择支付一级的成年居民，每个财政人员补助560元；对于选择支付二年级学费的成年居民、儿童和大学生，每人的财政补贴为440元。

待遇:待遇项目相同，但报销比例不同

刘表示，《办法》规定，参保人员的社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病医疗保险待遇和大病医疗救助(包括大规模救助、特殊药品和特殊物资救助、特殊医疗救助)，最高保障金额相应提高。

职工和居民基本医疗保险年度最高支付限额分别为20万元和18万元；大病医疗保险，年度最高支付限额为60万元；大病医疗救助，每年最高救助额10万元以上。三项待遇合计，职工医疗保险参保年度最高保障金额达到90万元以上，比当前一项增加10万元；居民医疗保险覆盖面达到88万元以上，比原城镇居民医疗保险高出10万元，比原新型农村合作医疗高出40-60万元。

《办法》还规定，全市参保人员实行统一的医疗保险待遇项目和目录范围，包括住院、门诊大病、门诊统筹、意外伤害、长期医疗、特殊药品和特殊物资救助、生育医疗报销。但是，根据社会保险权利义务平等的原则，职工医疗保险、居民医疗保险和居民医疗保险实行不同的报销比例。一般来说，职工的医疗保险待遇明显高于居民，居民的一等待遇高于居民的二等待遇。

刘表示，为防止投机性参保，参照全国各地的普遍做法，《办法》为新参保人员(符合政策要求的除外)预留了6个月的等候期。与原城镇职工医疗保险规定相比，保留了半年的“等候期”，但取消了三年的“限制期”，享受医疗保险待遇的条件普遍放宽。同时，为了鼓励连续保险缴费，如果缴费中断超过3个月，在重新参保时可以按规定进行补缴，但连续保险的缴费时间重新计算，且缴费时间不超过等待期。也就是说，如果付款中断超过3个月，付款期可以收回。但是，在支付款项后，仍需等到正常支付款项后6个月才能享受全面医疗保险待遇。

此外，为鼓励居民医保参保人员连续缴费，《办法》规定居民应在规定的集中缴费期限内缴费。未及时缴纳或停止缴纳的，只能在下一年集中支付期内缴纳，并补缴个人历年应缴纳的社会医疗保险费，从缴费次月起按规定享受待遇。有几个例外。新入学的大学生、新生婴儿和其他新符合条件的居民不受集中缴费年限的限制，可在规定时间内随时参加保险缴费。

有什么好处

城乡统一的大病医疗保险

刘说，原城镇职工和城镇居民在享受大规模医疗补助待遇和大规模救助待遇的范围内，而原只建立了20个大病医疗保险制度。为缩小城乡医疗保险待遇差距，减轻参保人员医疗负担，《办法》建立了城乡统一的大病医疗保险制度。

大病医疗保险制度有两个主要方面:

超限保证。超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额且符合统筹支付范围的医疗费用，职工医疗保险参保人员按90%报销；居民医疗保险参保人员支付一级费用的成年居民、儿童和大学生报销80%，支付二级费用的成年居民报销70%。一年内最高支付额为40万元。

大额担保。参保人一年内个人费用超过大病医疗保险起付标准的部分，职工医疗保险参保人按75%报销，比原标准高5个百分点；缴纳费用的成年居民、儿童和大学生按60%报销；在第二档付款的成年居民将获得50%的报销。一年内最高支付额为20万元。其中，尿毒症透析治疗和器官移植抗排斥治疗的参保人员起付标准较低，报销率较高。需要说明的是，大病医疗保险的起付标准将由市人力资源和社会保障部门另行公布。

大病保险制度的建立改变了过去按病种享受大病保险的做法。城市和农村地区的所有被保险人，不论疾病类型，都根据费用数额得到保障。虽然报销比例不同，但它突出了大病保险的广泛覆盖面和公平性。

统筹范围外年度医疗费用超过5万元，城乡统一报告为60%

原城镇职工和居民在城镇享受大病医疗救助，原NCMS在农村享受大病医疗救助。两种救济方式在起付标准、担保金额和担保项目上存在较大差异。考虑到大病医疗救助资金来自市和区(市)两级财政，个人不缴费，单位不缴费。因此，《办法》规定，无论城乡差别如何，职工和居民应同等对待。保护内容主要有两个方面:

特殊药品和特殊物资救援。特殊药品和材料是指除基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，治疗重大疾病所需的疗效显著、价格昂贵且难以用其他治疗方案替代的药品或医疗材料。经过降价谈判，自2012年7月起，我市已将8种药品和1种耗材纳入特殊药品和物资援助。目前，只有城镇职工和居民享受特殊药品和材料的待遇。根据《办法》，所有城乡参保人员因使用特殊药品和材料发生的医疗费用按70%报销。

大规模救助。参保人的个人负担，符合规定范围的医疗费用，一年累计超过5万元，所有城乡参保人统一按60%报销。一年内最高支付额为10万元。值得注意的是，大病医疗救助是本市一项特殊的民生保障工程，城乡所有参保人员的统一待遇标准将对解决因病致贫和因病返贫问题发挥重要作用。特别是对广大前NCMS参保人员来说，他们一般可以享受到以前没有的特殊药品和特殊物资救助待遇。

农村居民用药报销范围扩大到2400多种

刘表示，自2012年7月以来，我市建立了覆盖城镇职工和城镇居民的长期医疗保险制度，但没有针对农村居民的制度安排。为协调城乡关系，应对老龄化挑战，《办法》规定，城乡参保人员因年老、疾病或残疾丧失自理能力，需要长期护理的，社会保险经办机构根据参保人员的残疾状况和护理方式，按规定进行评估后，享受长期护理保险待遇。具体实施办法由相关部门另行制定。

《办法》还统一了基本医疗保险的“三个目录”。记者了解到，原城镇职工和城镇居民在城镇实行统一的“三个目录”，而原NCMS实行单独的“三个目录”，目录范围和结构存在较大差异。例如，对农村居民的药品报销有900多种，对城镇职工和城镇居民的药品报销有2400多种。《办法》规定，职工社会医疗保险和居民社会医疗保险实行统一的“三目录”，扩大农村居民药品报销范围。

还有一种严重的门诊疾病，这是一种为患有严重疾病的被保险人提供门诊报销的治疗系统。与门诊统筹保障相比，金额和报销比例较高，但实行按病种准入。原城镇职工和城镇居民有53种门诊病种，且病种限额一般高于新型农村合作医疗；原新型农村合作医疗制度病种范围不统一，低于城市门诊大病范围。《办法》规定，职工和居民参保人员门诊大病实行统一范围，但职工医疗保险、居民医疗保险和居民医保实行不同的报销比例。

城市儿童首先被纳入门诊统筹保障

目前，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗都建立了门诊统筹制度。《办法》统一和完善了现有的门诊统筹制度。职工医疗保险参保，报销比例为60%，一年最高支付额为1120元；居民医疗保险参保人员，一级支付的成年居民报销比例为50%，一年最高支付额为720元；支付二级的成年居民和儿童的报销比例为40%，一年最高支付额为300元；大学生的报销率是70%，并且没有最高支付限额。

与原办法相比，门诊最高保障金额普遍略有提高，城市儿童首次纳入门诊整体保障范围，大学生报销比例提高10个百分点。

原城镇灵活就业人员只缴纳社会养老保险和医疗保险，不缴纳生育保险费，且无生育医疗待遇；城市居民也没有生殖医疗的机构安排；新型农村合作医疗制度在一些地区和城市只报销生育医疗费用。《办法》将符合计划生育政策的定点医院参加医疗保险的灵活就业人员和居民住院分娩的医疗费用纳入医疗保险支付范围。

此外，《办法》还改善了农村儿童的医疗保险待遇。在原城镇居民医疗保险制度中，城镇儿童的报销比例单独设定，高于城镇成年居民的报销比例；在前NCMS，无论人口多少，学生和儿童都按照与农村成年居民相同的比例获得统一报销。

《办法》规定，农村学生和儿童与城市儿童一样，工资水平较低，但单独享受较高的待遇，农村儿童普遍受益。例如，农村儿童住院和门诊大病报销率比原NCMS高10 ~ 25个百分点。

此外，增加城市儿童门诊独生子女住院、大病和意外伤害医疗报销比例的政策继续保留，该政策扩大到农村儿童中的独生子女群体。

记者从会上了解到，为配合《办法》的实施，市社保局和有关部门正在抓紧制定一系列配套实施细则和政策，力争尽快出台，确保《办法》从明年1月1日起顺利实施。当一个接一个的支持规则和政策被发布时，它们将被及时通知。

看看幕后

为什么要将这三种风险结合起来？

据了解，目前我市有三项制度来规范社会医疗保险，即:城镇职工医疗保险，参保人数302万人，执行《青岛市城镇职工基本医疗保险条例》；城镇居民医疗保险，涉及82万人，执行《青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法》；427万参保人员的新型农村合作医疗制度实施了《青岛市新型农村合作医疗条例》。

市政府法制办副主任王新峰表示，多年来，三项制度运行平稳，实现了“全民医保”目标，保障了参保人员的基本医疗需求。然而，随着时间的推移，这三个系统是分开设计和运行的。实践中存在以下问题:体制分离导致城乡分割，城乡居民医疗保险待遇差别化，社会公平缺失，不利于城乡协调发展。三大制度的制度框架、保障项目、待遇水平和报销目录不统一，医疗保险制度碎片化、碎片化问题突出。管理信息系统不统一，导致部分人员重复保险和补贴，导致管理成本高。为了解决上述问题，有必要整合本市现有的三大医疗保险制度，建立和完善符合本市实际情况、统筹城乡的基本医疗保险制度。

经过各方的不懈努力，2014年9月2日市政府第52次常务会议审议通过了《青岛市社会医疗保险办法》，该办法将于2015年1月1日起施行。

王新峰表示，《办法》的正式颁布是我市社会医疗保险行业进入城乡一体化发展的重要里程碑。《办法》的颁布打破了城乡分割的制度障碍和城乡居民的身份界限，实现了城乡居民的公平参与和待遇；构建以基本医疗保险、大病医疗保险和大病医疗救助为基础的综合社会医疗保障体系，保障人民群众多层次的医疗消费需求；各类参保人员的医疗保险待遇水平进一步提高，农村居民成为制度改革的最大受益者。

它在哪里？好处是什么？

记者了解到，新的医疗保险制度不仅坚持了制度的一体化设计，体现了城乡医疗保险制度的公平性和包容性，还坚持了社会保险权利和义务平等的原则，体现了效率和差异性。在具体的治疗设计中，坚持差异化治疗融合设计，将同一个被保险群体的治疗设计得更高，统一调整和规范相关治疗。

根据市社会保险局副局长刘的解释，《办法》将原三个地方法律法规分别调整的职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险三项医疗保险制度纳入《青岛市社会医疗保险办法》的统一规范，将原三项医疗保险纳入职工社会医疗保险和居民社会医疗保险，其中居民社会医疗保险将原城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险相结合。

刘说，为消除城乡医疗保险制度差异，打破原有城乡分割造成的制度障碍，体现制度的公平性和包容性，《办法》规定职工医疗保险和居民医疗保险参保人员按照“基本医疗保险+大病医疗保险+大病医疗救助”三级保障享受社会医疗保险待遇。其中，“基本医疗保险”主要保障参保人员的基本医疗需求，“大病医疗保险”主要解决参保范围内个人费用负担过重的问题，大病医疗救助主要解决参保范围外个人费用负担过重的问题。《办法》还规定，社会医疗保险应与民政部门的社会医疗救助制度、工会系统职工医疗互助制度、补充医疗保险制度相衔接，以更好地体现社会医疗保障的“补缺、底线、促公平”原则。