青岛市生育保险和职工医疗保险合并政策

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关于青岛市职工生育保险和基本医疗保险合并实施的通知

各区、市医保局，社会医疗保险定点医疗机构:

为做好职工生育保险和基本医疗保险合并的实施工作，根据《青岛市人民政府办公厅关于印发青岛市全面推进职工生育保险和基本医疗保险合并实施方案的通知》(郑晴办发〔2019〕18号)，现就有关规定通知如下:

一、关于医疗保险的征收和管理

用人单位应当按月向医疗保险经办机构申报缴纳医疗保险费。当雇主的雇员发生变动时，他们应在当月的付款获得批准之前向医疗保险机构报告。

二、关于医疗保险基金的财务管理

原生育保险结余资金全部纳入职工医疗保险基金合并运营，生育保险基金收入不再单独列示。生育保险待遇支出项目设置在职工基本医疗保险基金待遇支出中。原生育保险待遇支出纳入职工基本医疗保险结算平台，生育医疗费用和医疗保险费用与定点医疗机构一并结算。

各区、市收取的医疗保险基金每月上缴市医疗保险经办机构，市医疗保险经办机构根据实际支出数额，按月向各区、市拨付医疗保险费。月末，市医疗保险经办机构将当期收入上缴财政专户，由市财政部门将当期支出拨付给市医疗保险经办机构的支出户。

三、关于生育保险待遇的管理

生育保险待遇包括生育医疗费和生育津贴。

(一)符合下列条件的可以享受生育保险待遇

1.女职工生育医疗费用的处理

参加职工社会医疗保险的女职工在生育或引产时，可按照计划生育政策的规定享受生育医疗费用报销。参保女职工未按规定连续缴纳医疗保险费的，因用人单位原因造成的生育医疗费用不享受待遇，由用人单位承担。

2.男性员工产假补助金

男职工在用人单位参加职工社会医疗保险，享受医疗保险统筹待遇，其配偶未参加居民社会医疗保险符合计划生育政策规定住院分娩，不符合女职工生育医疗费用待遇的，男职工按照女职工生育医疗费用标准的50%享受生育补助金。参保男职工未按规定连续缴纳医疗保险费的，不享受生育补助金待遇。

参加居民社会医疗保险的男性职工配偶符合计划生育政策，在定点医疗机构住院分娩，按现行标准享受住院分娩报销。配偶住院分娩医疗费的报销金额低于应享受生育补助金标准的男性职工的，差额部分按规定补足。

我市失业人员领取失业保险金期间，其生育医疗费用仍按失业保险的有关规定报销。

3.产妇津贴

参加用人单位职工社会医疗保险并符合计划生育政策的女职工，在我市生育或引产时，如连续缴费满一年以上，可享受生育津贴。

如果生育或流产已正常投保一个月以上，但连续全额支付不足一年，待命单位可在为员工支付一年全额医疗保险费后补足生育津贴。

如果在享受生育津贴期间支付中断，生育津贴将被暂停。支付后，产妇津贴将重新发放。

4.其他人

异地调动人员医疗保险关系转移前后的缴费年限连续累计计算，符合享受生育保险待遇的条件。用人单位在我市正常缴费后生育的，可以享受生育保险待遇。

在毕业当年，参加用人单位职工社会医疗保险、转业或复员的各类学校的全日制应届毕业生和其他符合政策规定的人员，在正常缴费次月以后生育的，可以享受生育保险待遇。

灵活就业人员、退休(退职)人员、1-4级工伤职工、自主择业的转业干部等。，按规定享受在职职工生育医疗费待遇，而不享受与生育津贴有关的待遇。

(二)女职工享受生育津贴天数

产妇津贴为98天；难产增加15天；如果多胞胎出生，每增加一个婴儿将增加15天；

如果女工在怀孕4个月内流产，产妇津贴为15天；怀孕4个月至37周的流产和引产(包括死产剖宫产后流产)的产妇津贴为42天。

如果死产持续37周或更长时间，产妇津贴为98天。

第四，生育医疗费和治疗费

生育医疗费支付办法按现行规定和标准执行。具有生育服务资格的医疗保险定点医疗机构可以开展妊娠诊断、检查、分娩、引产或者计划生育手术，并按照规定的网络结算生育医疗费用。

(一)生殖医疗费用网络结算

参保职工应持有本人的社会保障卡、结婚证和生育服务手册(或个人承诺书)，并刷卡确认生育医疗资格。

1.计划生育。女职工因怀孕、分娩在医疗保险定点医疗机构医疗保险基金支付的医疗费用，由医疗保险经办机构按月向医疗保险定点医疗机构结算，超出医疗保险基金支付范围和支付标准的部分由个人承担。

(1)早孕检查。本市三区、崂山区和城阳区的参保职工应首先在市或区指定的妇幼保健机构建立《孕产妇保健手册》；其他区、市参保职工可以到当地医疗保险定点医疗机构就医。根据规定，医疗保险基金只承担早孕检查的费用。

(2)妊娠中晚期检查。女职工到医疗保险定点医疗机构凭《孕产妇保健手册》进行中晚期妊娠检查。多次妊娠检查可在不同的医疗保险定点医疗机构进行，并按规定结算。

(3)交付。您可以选择在我市医疗保险定点医疗机构生育。

2.计划生育手术。放置(取出)宫内节育器、流产、引产、绝育及绝育后再通所发生的医疗费用，符合生育医疗费用支付范围的，由医疗保险机构按规定支付，超出个人自负。

3.生育医疗费用的分配。医疗保险定点医疗机构应于每月10日前将需要结算的医疗费用人员填写《生育医疗费用结算汇总表》，报送当地区医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据提交的审核意见，核定医疗保险定点医疗机构的结算金额，出具生育医疗费支付清单、生育医疗费结算汇总表，并拨付资金。

(二)人工报销和支付生育医疗费用

参保职工异地生育或因某种原因(包括门诊检查、计划生育手术等)无法在网上结算的。)，出院后，单位或个人应到各区市医疗保险经办机构和医疗保险工作站办理生育医疗费用手工报销。经审核后，报销待遇将支付到参保职工的社会保障卡财务账户或指定银行账户。

人工报销生育医疗费用需要以下材料:

如能找到共享信息，应提供社会保障卡、出院记录(诊断证明)、门诊病历原件及复印件、有效的医疗费用票据凭证、住院及门诊费用清单，且难以确定是否包括支付的产科治疗费用。可以通过检查住院病历来解决；如果你找不到共享信息，你还应该提供结婚证、生育服务手册和出生医学证明。如果你不能提供上述相关材料，你可以提供书面承诺。

五、生育津贴的计算标准和支付方式

产妇津贴的标准

1.生育津贴除以30，即雇主通常在当年1月支付的医疗保险的平均支付基数，作为一天的生育津贴，并根据相应的生育津贴天数计算。

2.当新成立的雇主在当年成立时，其雇员的产妇津贴应除以30，作为一天的产妇津贴，并根据相应的产妇津贴天数计算。

3.除按全省全口径城镇在职职工平均工资(社会平均工资)调整缴费基数外，其他原因引起的缴费基数调整不作为生育津贴单位的缴费基数。

(2)支付产妇津贴

产妇津贴每月通过银行进行社会化。参保职工可以在生育或计划生育手术后的下一个月在网上申请生育津贴。也可以由单位或个人持有，向区医疗保险经办机构、医疗保险工作站申请生育津贴。

办理生育津贴需要以下材料:

1.如果你能找到共享信息，你应该提供一个社会保障卡和生育津贴审批表，并填写和加盖公章办理生育津贴；如果你找不到共享信息，你还应该提供生育服务手册和出生医学证明。如果你不能提供上述相关材料，你可以提供书面承诺。

2 .特殊情况需要在申请生育津贴前提供以下材料确认待遇资格:

在毕业当年参加用人单位职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生，应提供当年毕业证书；转业或复员后1年内用人单位参加职工社会医疗保险的转业干部、复员军人应提供转业证明或退伍军人证明。

六、男职工生育补助金待遇

(a)男性雇员生育补助金的支付标准是各级医院分娩(自然分娩、难产和剖腹产)医疗费用定额标准的50%。检查、人工流产、住院流产和并发症将不予支付。

(二)男职工应在配偶生育后的次月，由单位或个人向医疗保险经办机构、医疗保险工作站申请办理手续。

办理男职工生育补助金需提供以下材料:

如能找到共享信息，应提供男性员工的社会保障卡、出院记录和有效的医疗费用票据凭证；如果你找不到共享信息，你还应该提供生育服务手册和出生医学证明。如果你不能提供上述相关材料，你可以提供书面承诺。

七.其他

(1)将本文件实施前生育保险的缴费时间、本文件实施后职工社会医疗保险的缴费时间、两次缴费时间合并计算，根据本文件的享受条件判断是否享受生育相关待遇。

(二)灵活就业人员参加医疗保险的时间不计入生育津贴的连续支付时间。

(三)生育津贴以生育或流产时间为依据，文件实施后生育或流产的人员按本通知执行；男性员工的生育医疗费用(包括网上报销和手工报销)和生育补助以出院时间为节点，出院人员在文件执行后按此通知执行。

八、本通知自2020年1月1日起实施，有效期至2020年12月31日。本通知如与此前生育保险的有关规定不一致，按本通知的规定执行。

青岛医疗保险局

2019年12月20日