[本地]@青岛人，重要通知！事关你的医保，一定要看完

本篇文章6149字，读完约15分钟

日前，市医保局就《青岛市医疗保险征信管理办法(征求意见稿)》公开征求意见。

征求意见稿的要点中提到了哪些副本？

边肖帮你画出要点

ⅹⅹⅵ

《办法》共七章四十一条，主要包括信用新闻记录、公示、信用综合评价、信用新闻应用、信用新闻异议解决和信用修复。

医保部门对每日记录的信用新闻进行信用评级评估。信用等级分为A、B、C、D四个等级，其中信用好，B正常，C一般坏，D严重坏。医保部门会根据信用主体的信用等级进行监督管理。可以鼓励评级为A级的信用主体信守承诺，可以对评级为B级的信用主体进行正常监管，对评级为C级、D级的信用主体可以依法进行失信处罚。

《办法》第十九条规定，下列行为将记入失信平时记录:用人单位未办理社会保险登记或者未按时足额缴纳社会医疗保险费，受到行政处罚或者行政强制的；定点医疗机构违反服务协议被暂停服务6个月以上或者被解除服务协议的；年度考核为最低水平或得分在60分以下，经限期整改仍不合格的；承诺的副本不真实或未履行承诺的义务；医生违反管理规定被停职6个月。

《办法》第二十条规定，用人单位未按有关规定参加社会医疗保险且拒不整改、未如实申报社会保险缴费基数且拒不整改的，应当缴纳社会医疗保险费但拒不缴纳的；骗取医疗保险基金支出或者医疗保险待遇的；拒绝协助医疗保障部门调查核实事故和问题的；拒绝接受医疗保障部门的监督检查，或者未如实提供相关信息的，将被记入严重失信记录。

医疗保障部门将与其他相关部门共同实施跨部门、跨行业、跨地区的惩戒措施，对其法定代表人或主要负责人、实际控制人的失信行为实施惩戒措施。

新闻反思频道

各有关单位和关心医疗保险行业的各界人士可以登录青岛市医疗保险局网站(网址:ybj.qingdao.gov)查看青岛市医疗保险局关于《青岛市医疗保险征信管理办法(征求意见稿)》的公告。如有意见和建议，可在2006年11月23日前通过以下方式反馈:

一、发送电子邮件至:

qdybjjjglc@163 .邮件标题请加“青岛市医疗保险征信管理办法意见”字样。

二.将纸质信件邮寄至:

青岛市南区福州南路8号708室，266071。请在信封表面标注“青岛市医疗保险征信管理办法意见”字样。

青岛医保局

青岛市医疗保险征信管理办法(试行)

(征求意见稿)

第一章总则

第二章记录和宣传

第三章信用评估

第四章信用新闻的应用

第五章异议解决和信用修复

第七章补充规定

第一章总则

第一条为加强我市医疗保险信用新闻管理，规范医疗保险信用新闻应用，营造诚信守信的良好社会环境，根据《中华人民共和国政府新闻公开条例》、《山东省信用条例》、《山东省公共信用新闻管理办法》、《青岛市公共信用新闻管理暂行办法》及相关文件，结合实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内医疗保险信用新闻的备案、公示、评估、申请、异议申请和信用修复。

市、区(市)医疗保障部门负责各自权限范围内医疗保障信用新闻的备案、公示、评估、申请、异议解决和信用修复。

第三条本办法所称医疗保险信用新闻，是指医疗保险部门在依法履行职责和提供服务过程中生成或获取的反映自然人、法人和其他组织(以下简称信用主体)信用状况的数据和资料。

第四条医疗保障部门资金监管机构负责建立健全医疗保障信用评价体系和新闻披露制度，负责医疗保障信用新闻相关就业的指导、管理和监督；医疗保障部门新闻技术机构负责医疗保障信用新闻系统的建设和维护，实现与同级政府公共信用新闻平台和上级信用新闻系统的互联互通；医疗保障部门其他职能机构负责与各自职责相关的医疗保障信用新闻的备案、公示、申请、评估、异议解决、信用修复等工作。

第五条医疗保险信用新闻的记录、宣传、评估和应用，应当遵循合法、客观、及时、准确、关联、适当的一般原则，确保新闻安全，保守国家秘密，保护商业秘密和个人隐私。

第二章记录和宣传

第六条医疗保障部门各职能机构应当按照规定客观记录在履行职能和提供服务过程中产生或获得的相关信用主体的信用新闻。

第七条医疗保险信用新闻应当按照“谁记录、谁负责”的原则进行记录。信贷新闻应及时记录和归档，以确保有跟踪、复核和可追溯性。

在医保征信新闻系统建成之前，各职能机构的从业人员应利用文案或现有新闻平台等载体，以纸质和电子数据的方式进行记录。医保信用新闻系统建立后，通过新闻系统的业务平台记录相关信用新闻。

第八条医疗保险信用新闻包括基础新闻、承诺新闻、正面新闻和负面新闻:

(1)基础新闻:自然人的基础新闻包括姓名、性别、身份证号、政治面貌、户籍所在地或家庭住址、联系方式等反映自然人基本情况的新闻；法人和其他组织的基本新闻包括名称、统一社会信用代码、注册地址、经营地址、法定代表人、负责人、实际控制人等反映法人和其他组织基本情况的新闻。

(2)承诺新闻:信用主体在办理相关医疗保险业务、获得医疗保险待遇时所作的公开承诺、合同履行情况的新闻。

(三)正面新闻:受到县级以上人民政府或者医疗保障部门表彰奖励的新闻，以及与医疗保障相关的社会福利和志愿服务。

(4)负面新闻:信用主体违法违约的新闻。

第九条医疗保险信用新闻反复“公开为常态，不公开为例外”和“谁生产，谁宣传”，一般情况下，要按法律法规实行新闻宣传。

第十条医疗保险信用新闻应当按照政府新闻公开的相关规定在本部门门户网站上公开，并按照信用管理规定以报送本级公共信用新闻平台和上级医疗保险部门的方式进行公开和共享。

第十一条医疗保险征信系统建成前，医疗保险部门门户网站按照新闻披露规定公示的征信新闻，应当由产生新闻的职能机构进行公示；根据信用管理规定，向同级公共信用新闻平台和上级医疗保障部门报送的信用新闻，由医疗保障部门新闻技术机构通过新闻系统报送。

医疗保险征信系统建立后，各职能机构通过医疗保险征信系统进行宣传和报送。

第十二条医疗保障部门门户网站的信用新闻宣传包括:

(1)正面消息

1 .医疗保障部门或县级以上人民政府落实与医疗保障相关的表彰和奖励；

2.参与医疗保障相关的社会福利、志愿服务等新闻；

3.国家和省医疗保障部门规定的其他新闻。

(2)负面新闻

1.医疗保障行政部门作出的行政处罚、行政强制等决定；

2.骗取医疗保险基金，被司法部门认定为犯罪的；

3.暂停新的医疗保险业务、终止服务协议、暂停医疗保险医师资格、暂停医疗保险经办机构根据服务协议作出的医疗保险服务以及依法作出的其他相关结算决定；

4.自愿承诺某些事项不真实或不履行承诺的新闻；

5.国家和省医疗保障部门规定的其他新闻。

第十三条信用新闻的宣传应当以医疗保障部门制作的法律文件和其他合法有效的说明文件为依据。相关职能机构应对发布或提交的信用新闻的真实性、准确性和完整性负责。

第十四条行政处罚决定新闻应当自作出决定之日起7个工作日内公示，其他信用新闻应当自新闻产生之日起20个工作日内公示。

第十五条信用新闻在医疗保障部门门户网站公示，自作出决定或新闻产生之日起，公示期为一年；向同级政府公共信用新闻平台报送的信用新闻，应当按照《青岛市公共信用新闻目录》的有关规定进行报送，并实行动态管理。

在“征信网站”公示行政处罚新闻，自决策之日起，最短公示期为三个月，最长公示期为三年。

信用新闻公示期满，应当在相应的公示网站上删除。

第三章信用评估

第十六条医疗保障部门通过医疗保障信用新闻系统，对信用新闻的日常记录进行信用评级评估，对信用主体实施信用评级分类管理。

医保信用等级分为A、B、C、D四个等级，其中A为良好信用，B为正常信用，C为一般失信，D为严重失信。

第十七条无违法或违约行为，且有下列情形之一的，评定为信用良好:

(一)县级以上人民政府或者医疗保障部门的表彰和奖励；

(二)与医疗保障相关的社会福利和志愿服务；

(三)发现违法、违约行为，及时向医疗保障部门提供直接证据材料，经医疗保障部门核实并追回医疗保险基金或不使医疗保险基金遭受损失；

(四)在医疗保障部门年度考核中，考核结果等级为最高等级或得分在90分以上的；

(五)国家和省医疗保障部门规定的其他情形。

第十八条无违法违约行为，且不存在本办法第十七条所列情形的，乙类信用评估为正常。

第十九条有下列违法或违约行为之一的，评定为丙级:

(一)用人单位未办理社会保险登记，受到行政处罚的；

(二)用人单位未按时足额缴纳社会医疗保险费，受到行政处罚或者被行政机关强制分摊欠缴的社会医疗保险费的；

(三)定点医疗机构因违反服务协议被暂停新医疗保险业务6个月以上或者服务协议终止的；

(四)年度考核为最低水平或得分低于60分，经限期整改仍达不到标准的；

(5)因同一违约行为，在一年内被医疗保障机构约谈、限期整改、或暂停新医保业务不满六个月等。；

(六)因违反服务协议，违规费用不足10万元的；

(七)承诺副本不真实或者未履行承诺义务的；

(八)违反行政法规被暂停执业6个月以上或者被暂停医疗保险服务1年的医师；

(九)国家和省医疗保障部门规定的其他行为。

第二十条有下列违法、违约行为之一的，评定为d:

(一)用人单位未按有关规定参加社会医疗保险且拒不整改的；

(二)用人单位未如实申报社会保险缴费基数且拒不整改的；

(三)应缴纳社会医疗保险费但拒不缴纳的；

(四)隐瞒、转移、侵占、挪用社会医疗保险基金或者非法投资经营的；

(五)以欺诈、伪造说明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出或者医疗保险待遇的；

(六)因违反服务协议导致违规费用超过10万元的；

(七)非法获取、出售或变相交易医疗保险个人权益数据；

(八)医疗保障服务机构违反服务协议，拒不整改的；

(九)拒绝协助医疗保障部门调查核实事故和问题，或者拒绝接受医疗保障部门的监督检查，或者未如实提供相关资料的。

(十)同一信用主体一年内有三次以上本办法第十九条规定的违法违约行为；

(十一)因同一违约行为，在一年内被给予约谈、限期整改或暂停新型医疗保险业务不满六个月等处理；

(十二)国家和省医疗保障部门规定的其他行为。

第二十一条严重失信行为应当按照规定的条件、程序和标准进行认定。

第四章信用新闻的应用

第二十二条医疗保险信用新闻可以依法授权查询，信用主体可以申请查询。查询他人新闻的，应当提供新闻主体的授权说明、约定的查询目的、更有效的身份证明文件或者说明文件；如果您查询自己的新闻，您应该出示有效的身份证件或解释性文件。

第二十三条医疗保障部门职能机构应当建立信用新闻查询日志，记录查询人员的姓名、查询时间、查询复印件和查询目的。医保征信新闻系统建立后，通过新闻系统记录查询日志，并长期保存。

第二十四条医疗保障部门根据信用主体的信用等级，分类实施监督管理。可以鼓励评级为A级的信用主体信守承诺，可以对评级为B级的信用主体进行正常监管，对评级为C级、D级的信用主体可以依法进行失信处罚。

第二十五条在同等条件下，医疗保障部门各职能机构可在法定权限范围内，对评级为A的信用主体实施以下激励措施:

(1)在处理一些与服务有关的事宜时，提供绿色通道、接受空缺、简化手续等方便的服务措施；

(二)在财政资金分配中，在评定第一名时，优先考虑下列条件；

(三)在日常监督管理中，合理降低审计、稽核、抽查和检查的比例和频率；

(四)在信贷门户网站或相关媒体上进行推广和推介；

(5)优先开展新型医疗保险政策业务试点；

(六)国家和省医疗保障部门规定的其他奖励措施。

第二十六条对信用主体评级为C、D的，医疗保障部门职能机构应当在法定权限范围内实施以下惩戒措施:

(一)在办理相关医疗保险业务或服务时，限制享受相关便利措施；

(二)在评价中给予相应的限制；

(三)在医疗保障部门门户网站或医疗保险行业联络小组进行通报；

(4)限制社区内定点医疗机构服务协议的续签，减少和限制门诊统筹总余额的奖励；

(五)按比例扣除定点医疗机构的考核保证金；

(六)在日常监督管理中，将其列为主要监督管理对象，适当增加审计、稽核、抽查、检查的比例和频次，加强现场监督检查；

(七)国家和省医疗保障部门规定的其他纪律措施。

第二十七条对于评级为D级的信用主体，医疗保障部门和其他相关部门应当根据法律、法规、规章和国家有关规定，跨部门、跨行业、跨地区共同实施纪律处分，并对其法定代表人、主要负责人和实际股东的失信行为实施纪律处分。

第二十八条医疗保障部门在对有失信记录的不可信主体实施信用惩戒措施时，应当遵守法律、行政法规和国家有关规定，遵循合理、相关的原则，适应信用主体违法或违约行为的性质、情节和社会危害程度。

第二十九条医疗保险信用新闻公示期届满，不再作为失信奖励和失信惩戒的依据。

第五章异议解决和信用修复

第三十条医疗保障部门应当保护信用主体的合法权益。信用主体有下列情形之一的，可以提出异议申请:

(一)医疗保险信用新闻记录存在错误和遗漏；

(二)依照有关法律法规不宜公开的；

(三)医疗保险违法或违约的新闻已超过公开期限但尚未从公开或查询界面删除。

第三十一条医疗保障部门各职能机构在收到征信主体提出的或者公共征信机构转办的异议申请时，应当自收到申请之日起3个工作日内进行核查解决，并将核查结果通知异议申请人或者公共征信机构。

第三十二条信用主体的不可信消息符合整改条件的，医疗保障部门相关职能机构应当在记录和公布信用消息的同时，告知当事人可以申请信用修复。

第三十三条信用主体主动纠正违法行为、消除不良影响的，可以申请信用修复。医疗保障部门应当按照国家有关规定解决问题，并将结果及时告知申请人。

第三十四条解决信用主体信用状况的决定被撤销或者变更的，医疗保障部门相关职能机构应当撤销或者变更相关信息。已提交公共信用新闻平台的，应当自撤销或者变更之日起3个工作日内向公共信用新闻平台申请撤销或者变更。

第三十五条医疗保障部门相关职能机构发现征信信息有变更、无效或者错误的，应当及时更正或者删除。已提交本级公共征信平台或上级医疗保障部门的，应当自撰写和转制之日起7个工作日内，重新提交撰写和转制后的征信新闻。

第三十六条违反本办法规定的行为，法律、法规已经规定法律责任的，依照其规定；法律、法规没有规定法律责任的，依照本办法的规定执行。

第三十七条医疗保障部门及其工作人员违反本办法规定，有下列行为之一，造成不良后果的，责令限期改正；逾期不改正的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(一)篡改、虚构、非法删除医疗保险信用新闻的；

(二)越权查询医疗保险信用新闻；

(三)擅自向第三方提供医疗保险征信供收养的；

(4)泄露未经授权的公共医疗保险信用消息；

(五)泄露涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私的医疗保险信用信息；

(六)利用医疗保险信用新闻从事违法活动的；

(七)违反新闻安全管理相关规定的；

(八)其他玩忽职守、滥用职权的行为。

第七章补充规定

第三十八条本办法所称医疗保障部门包括医疗保障行政部门和医疗保障机构。

第三十九条法律、法规、规章或者上级文件有其他规定的，从其规定。

第四十条本办法所称以上包括本数，以下不包括本数。