回青岛工作需要填写什么健康申报表

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申请人应填写以下内容:(请如实填写报告，如有隐瞒或虚假报告，将依法追究责任)

姓名:性别:□男□女出生日期:□ □ □ □ □

身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

手机号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

过去14天的住址:(如果有几个地方，如实填写)

户籍地址:

居住证地址(如有):

□省内旅行□省外旅行

目的地:省、市、县(市、区)、镇(街道)

村(社区)(门牌号)

旅行日期:年月日

运输方式:□列车编号□飞机航班号

□自动驾驶□其他:

(1)是否在14天内被诊断为COVID-19肺炎的确诊患者、疑似患者或阳性感染者:□是□否

(2)14天内是否为COVID-19肺炎病例的密切接触者和阳性感染者:□是□否

(3)14天内有无发烧、持续干咳、疲劳:□有□无

(5)您是否在14天内离开山东:□是□否

(6)14天内是否有与湖北及其他高发地区人群的接触史:□是□否

(7)14天内是否有发热或呼吸系统症状者的接触史:□是□否

(8)到达目的地后，承诺立即向住所或单位所在社区(村)报告:□是□否

(9)在疫情期间，承诺不外出参加聚餐、聚会等聚集活动:□是□否

以上内容属实，如有隐瞒或虚假陈述，我将承担一切法律责任或相应后果。

声明人(签名):2020年月日